经导管主动脉瓣置换术（TAVR）依然日臻练习，2017~2023 年时代我国开展中心数目由不到 10 家增多至 600 余家，每年置入量由数百例增多至卓绝 10 000 例，TAVR 在我国已干预抓续融会发展阶段。

《中国经导管主动脉瓣置换术临床旅途大家共鸣》2018 版及 2021 版在我国 TAVR 快速发展的黄金时期推崇了紧要诱骗作用。跟着 TAVR 限制在循证字据、哄骗教授、指南更新、器械研发、术式改良等方面的进展，尤其是中国原创技巧及调治决策优化等方面接续获取紧要破碎，中国大夫协会心血管内科大夫分会结构性腹黑病学组连合亚太结构性腹黑病俱乐部于近日发布了新版临床旅途大家共鸣。

新版共鸣建议了35个中枢不雅点。

中枢不雅点 1

TAVR 团队是一个由多学科构成的详细照顾团队，厚爱术前评估、手术战略制定、手术试验及术后全病程照顾。

中枢不雅点 2

临床评估所以患者主动脉瓣疾病过问指征为中枢的临床详细评估，其要点包括TAVR 的适合证、手术方法选拔及禁忌证三大技艺。实质包括主动脉瓣疾病症状及严重进度评估、临床基线数据的荟萃、心血管关结伙并症的评估、非心血管关结伙并症的评估、老年详细评估、神经系统功能评估和无效性评估。

中枢不雅点 3

连年来TAVR 指南更新的要点是适合证的拓展和过问方法的转动，强调过问方法选拔依赖于临床评估团队和根据患者个体化的临床和剖解特色共同决策。

TAVR 的总共适合证

主动脉根部及入路剖解结构稳妥TAVR（非常是经股动脉 TAVR）要求且预期寿命＞ 1 年。

（1）年齿 70 岁及以上，有下列情况之一：①重度主动脉瓣忐忑患者有主动脉瓣忐忑导致的如下临床症状：融会性呼吸贫乏、心力枯竭、心绞痛、昏迷、既往或融会进修时昏迷先兆。②融会进修不错诱发症状或血压下落的无症状的重度 主动脉瓣忐忑患者。③无症状的重度 主动脉瓣忐忑，左心室射血分数（LVEF）＜55%（无其他诱因导致的左心室削弱功能不全 ）。④无症状的重度 主动脉瓣忐忑，LVEF＞55%，融会进修阻抑普通，过问风险低且具备以下要求之一：繁重度主动脉瓣忐忑[平均压差≥60mmHg或最大峰值流速＞5m/s]；重度瓣膜钙化（经CT评估）且最大峰值流速进展≥0.3m/（s·y）；经叠加检测阐明无其他诱因的B型利钠肽显赫升高（大于经性别、年齿校正的普通值的3倍）。

（2）年齿小于70岁的重度主动脉瓣忐忑患者，存在外科手术禁忌或高危或存在其他危急要素，如胸部辐照调治后、肝功能枯竭、主动脉阔气性严重钙化、相配软弱等。

（3）外科主动脉生物瓣膜毁损。

TAVR的相对适合证

（1）年齿60~69岁的患者，茂盛TAVR的总共适合证（1）中的要求之一，经过临床团队详细评估觉得更稳妥行TAVR。

（2）二叶式重度主动脉瓣忐忑患者茂盛上述要求之一，可在有教授的中心（年手术量≥50例）或术者（年手术量≥25例）中开展。

（3）有症状的重度单纯主动脉瓣反流（PAR）患者，外科手术禁忌或高危，预期调治后冒失临床获益，剖解特色经过充分评估稳妥TAVR，可在有教授的中心（年手术量≥50例）或术者（年手术量≥25例）中开展。

（4）无症状的重度PAR患者，外科手术禁忌或高危，预期调治后冒失临床获益，剖解特色经过充分评估稳妥TAVR，需茂盛下述要求之一：左心室舒张末期内径＞70mm；左心室削弱末期内径＞50mm；左心室削弱末期内径指数＞25mm/m2；

LVEF≤55%，可在有教授的中心（年手术量≥50例）或术者（年手术量≥25例）中开展。

TAVR的禁忌证

（1）左心室内清新血栓；（2）无改革方法的左心室流出谈严重淆乱；（3）急性心肌梗死不稳按时；（4）主动脉根部剖解形态不稳妥行TAVR调治；（5）存在其他严重吞并症，即使改革了主动脉瓣疾病仍预期寿命不及1年。

中枢不雅点 4

TAVR 围术期影像学评估中术前评估最为关节。CT 是评估主动脉根部及入路剖解结构和钙化的最紧要技能，特定情况下超声心动图、腹黑磁共振成像（CMR）、造影等查验方法不错达到协同或替代评估作用。东谈主工智能分析、数值仿真及三维打印等新技巧将来可能成为TAVR围术期评估的紧要补充（表1）。

中枢不雅点5

CT在TAVR术前评估、术中诱骗以及术后随访中处于中枢肠位，是术前东谈主工瓣膜及入路选拔的影像“金尺度”，保举心电门控全时相CT血管造影（CTA）扫描动作主动脉根部剖解评估的紧要技能。

TAVR术前CT查验图像荟萃需评估患者心肾功能以及关联用药，尽量选择64排及以上CT扫描建立。

查验应包括3个方面实质：（1）心电门控非增强CT扫描；（2）心电门控全时相CTA扫描；（3）大界限非心电门控螺旋CTA扫描，扫描界限及重建参数需非常眷注（表2）。

中枢不雅点6

中枢不雅点7

建议TAVR术后半年内老例行全时相CT扫描，评价瓣膜置换后果、位置、冠状动脉再介入可行性及血栓情况，制定合理抗栓决策。

中枢不雅点8

超声心动图主要评价主动脉瓣病变的严重进度、其他瓣膜及腹黑功能及围术期并发症是围术期影像评价的紧要技能。

基于现在TAVR适合证向外科低危患者拓展，东谈主工生物瓣膜历久性成为术后评价的紧要看法。瓣膜学术定约-3尺度所建议的生物瓣膜功能坚苦分为结构性瓣膜退化、非结构性瓣膜功能坚苦、临床瓣膜血栓变成或心内膜炎。其中结构性瓣膜退化被界说为东谈主工瓣膜发生的内在性长久性变化，包括磨损、瓣叶破碎、瓣叶连枷、瓣叶纤维化和（或）钙化，支架断裂或变形，非结构性瓣膜功能坚苦被界说为东谈主工瓣膜自己之外任何要素导致的瓣膜功能坚苦。

中枢不雅点9

生物瓣膜功能坚苦的严重进度主要谋划看法为跨瓣压差总共值升高，跨瓣压差较前进展，灵验瓣口面积减少以及多普勒速率指数减少等，动作术后超声心动图随访评价瓣膜历久性的紧要看法，需非常眷注。生物瓣膜退化分为三个阶段，具体见表3。

中枢不雅点10

东谈主工智能及3D打印等影像学新技巧哄骗于TAVR患者影像学分析，可援手普及评估的精确性和效用、镌汰术者的学习弧线，有望进一步责怪手术并发症风险，成为TAVR术前评估的紧要技能。

TAVR手术数值模拟仿真及3D打印技巧：TAVR数值模拟仿真不错根据患者剖解特色，通过遐想机数值模拟不同尺寸和类型支架的置入后果，选拔最优瓣膜型号和开释位置，分析并发症风险。3D打印技巧通过CT构建3D模子进行仿真与体外模拟，优化手术战略与后果。

中枢不雅点11

在TAVR术前评估中，CMR可在特定要求下动作CT的合理替代决策。

中枢不雅点12

好意思满的多学科团队和完善的杂交手术室是TAVR的最佳保险，但跟着技巧的发展和熟练进度的增多，各中心根据病院要求、团队配备情况在保险手术安全顺利的情况下，因地制宜地在导管室选择简化TAVR是不错保举的。需根据术前评估决策及患者个体化需求充分准备好手术器械。

中枢不雅点13

充分的麻醉术前准备绝顶必要，应根据患者的现象选择不同的麻醉方法。决定TAVR麻醉方法的选拔主要包含三大方面的要素，差异来自患者自己、术者和麻醉大夫、TAVR的入路，其中最主要的要素是入路。

经股动脉入路TAVR建议优选拖沓或监护麻醉方法，对于极端入路、危重患者及各中心早期开展阶段可选拔全身麻醉。

中枢不雅点14

股动脉入路是TAVR最主要的入路，90%以上患者不错选拔股动脉入路。对于股动脉，如无钙化，一般置入鞘管外面积不错卓绝血管面积20%~30%。在我国，颈动脉、锁骨下动脉（腋动脉）路线已成为仅次于股动脉路线之外的常用外周血管入路。

中枢不雅点15

进行瓣膜选拔时应讨好术前CT详细评估阻抑，如瓣膜的分型、瓣膜钙化分散、冠状动脉堵塞风险、长久起搏器植入可能性、瓣环闹翻风险、生物瓣膜不匹配等，并根据患者血管入路情况和东谈主工瓣膜脾气，作念到个体化选拔，必要时讨好术中球囊扩张的阻抑。

现在中国大陆共有8款经股动脉入路的TAVR瓣膜、1款尽心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊扩张式瓣膜、自推广式瓣膜两大类，其中已有4款升级为可回收系统。数款针对PAR的经股动脉路线瓣膜依然完成临床进修，行将哄骗于临床。

中枢不雅点16

TAVR术前完善脑血管和神经系统功能评估，对于高危栓塞风险的患者与神经内、外科及血管外科大家共同制定调治战略，并保举使用脑保护安装。

中枢不雅点17

瓣膜置换前应基于临床和影像评估阻抑合理制定手术决策。包括临时起搏电极植入，跨瓣角度的选拔以及跨瓣导丝的操作，瓣膜开释角度的判定，球囊预扩张决策，瓣膜类型及型号选拔和可能出现的并发症以及处理预案。

中枢不雅点18

瓣膜运送时，应非常眷注进步主动脉弓和主动脉瓣这两个位置的过程。不同类型的瓣叶结构，不同型号的瓣膜，对肇始定位的高度要求有所不同。应从术前CT分析中细目TAVR瓣膜的锚定区和封堵区，决定肇始位置及优选开释位置。

中枢不雅点19

术后应不雅察血液能源学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影来评估瓣膜的位置及反流情况，同期不雅察二尖瓣、左心室功能以及术中并发症。

中枢不雅点20

TAVR术中常见并发症包括轮回崩溃、瓣周漏、瓣膜移位、冠状动脉闭塞及心肌梗死、脑卒中、血管并发症、传导阻止，需非常眷注。

中枢不雅点21

TAVR术中其他并发症包括：（1）心包积液及心包填塞；（2）左心室左心房漏；（3）主动脉瓣环扯破；（4）主动脉夹层、扯破；（5）二尖瓣功能损害；（6）感染性心内膜炎；（7）瓣膜血栓；（8）急性肾功能损害；（9）出血。

中枢不雅点22

对药物调治响应性差的难治性症状性重度主动脉瓣忐忑患者，伴或不伴有血液能源学不融会，需要最短时辰内完成的进军经导管主动脉瓣球囊扩张或主动脉瓣置换术，界说为急诊主动脉瓣球囊扩张术/TAVR。

中枢不雅点23

急诊主动脉瓣球囊扩张术/TAVR适合证包括：（1）心原性休克；（2）吞并有抓续性室性心动过速或发生心室轰动；（3）药物难以改善需要机械轮回援手安装的不融会性心绞痛或慢性心力枯竭；（4）在TAVR评估及手术阶段出现血液能源学崩溃收受心肺复苏的患者。

中枢不雅点24

若是决定使用机械轮回援手安装，建议在TAVR术前防患性植入，优选体外膜氧合安装，如不具备要求，可选拔主动脉内球囊反搏安装。

中枢不雅点25

因病情严重无法完善增强CT时，平扫CT、术中3D-TEE及血管造影的连合哄骗对于入路及根部评价有一定的作用。

中枢不雅点26

简化TAVR的安全性和灵验性不逊于传统TAVR，冒失促进患者早期还原，镌汰入院时辰，责怪医疗用度。各中心可因地制宜，制定稳妥本中心的简化手术决策（表5）。

简化TAVR倾向于选拔血管剖解要求合适的低危患者，应战胜个体化的原则，筛选尺度包括：（1）具备合适的血管入路；（2）冠状动脉闭塞风险较低；（3）无慢性痛楚；（4）TTE声窗要求好；（5）可进军插管；（6）不错仰卧。不稳妥行简化TAVR的尺度包括：（1）入路血管要求较差；（2）冠状动脉闭塞风险较高；（3）瓣环闹翻风险较高；（4）患者惊骇、术中不可和洽；（5）瓣膜大小不细目；（6）患者无法仰卧；（7）TTE声窗差。

中枢不雅点27

我国现在尚无真的主动脉瓣反流患病率的流行病学数据，但现存字据露馅其流行病学划定不同于西方，我国的主动脉瓣反流可能更常见。

中枢不雅点28

CT双锚定多平面测量决策和剖解分型对PAR的TAVR有诱骗意旨。建议东谈主工瓣膜在锚定平面的直径（周长）超尺寸比率应在10%以上。

CT双锚定多平面测量决策和剖解分型对TAVR有诱骗意旨：1型：瓣环、左心室流出谈、升主动脉均能锚定；2型：左心室流出谈不可锚定，瓣环、升主动脉可锚定；3型：瓣环、左心室流出谈可锚定、升主动脉不可锚定；4型：瓣环、左心室流出谈、升主动脉均不可锚定（图4）。

中枢不雅点29

重度主动脉瓣忐忑吞并冠心病发病率为30%~50%，然而现在对于冠心病是否影响TAVR患者预后的临床计划阻抑并不完全一致，况兼这些冠心病患者是否均需要血运重建仍存在争议。

中枢不雅点30

一站式TAVR+经皮冠状动脉介入调治（PCI）应在有教授的中心开展，早期应选拔冒失组合进行处理，建议进行事前跨瓣置入猪尾导管。对于吞并左骨干病变、多个靶病变、需要旋磨以及二叶式主动脉瓣的复杂TAVR+PCI一站式调治的患者，应非常把稳基础心功能及肾功能，幸免多个难点进行组合导致手术难渡过大、时辰过长、对比剂用量过多从而增多风险。

手术过程中对于冠状动脉病变复杂及基础心功能状态欠安患者，应充分评估其麻醉方法及是否需要左心援手安装。

中枢不雅点31

左心耳封堵术（LAAC）是TAVR吞并心房轰动患者紧要的脑卒中二级防患技能，对于出血高危患者或术后无法坚抓长久抗凝患者可筹商行同期手术。

中枢不雅点32

盘式封堵器患者好意思味服氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd，半年后改为口服阿司匹林100mgqd；塞式封堵器患者好意思味服抗凝+阿司匹林100mgqd45d，45d后改为阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷 75 mg qd至术后6个月，6个月后阿司匹林100 mg qd抓续服用。若患者不可耐受高强度抗栓调治，抗栓决策可根据患者耐受进度左迁。术后第45天、6个月时通过TEE或CTA不雅察封堵器是否完全阻滞左心耳，有无器械名义血栓。

中枢不雅点33

生物瓣损毁是行将濒临的紧要问题，包括在外科毁损瓣中行TAVR调治（TAVR-in-SAVR）及在TAVR毁损瓣中行TAVR调治（TAVR-inTAVR）的瓣中瓣技巧是贬责生物瓣毁损的紧要方法。

中枢不雅点34

TAVR患者病情复杂并发症病情变化快，围术期照顾尤为紧要。

中枢不雅点35

术后随访和康复对TAVR患者术后远期预后和生涯质料具有紧要作用。

跟着TAVR适合证的拓宽、手术器械的各样化、操作过程优化，TAVR在我国必将有着更为等闲的哄骗。通过十余年的不懈探索，中国数据和决策在TAVR限制依然开动在国外舞台怒放，并具有越来越大的影响力。

发布于：北京市